Anmälan om matförgiftning

Det här är de uppgifter som vi bl a vill veta.
Restaurangens namn:
Restaurangens adress:
Du får vara anonym. Vi vill gärna ha ditt namn och ditt telefonnummer för uppföljande frågor men om du lämnar de uppgifterna till oss, kan du inte vara anonym.
Anmälarens (ditt) namn:
Anmälarens (ditt) telefonnummer:

Misstänkt måltid
Datum och klockslag när du åt rätten:
Antal personer som åt:
Antal som blev sjuka:
Beskriv måltiden, namn på rätten, ingredienser:
Vad drack du?
Var det någon som inte blev sjuk, vad åt de isåfall?
Vad misstänker du orsakade matförgiftningen?

Sjukdomsförlopp
Datum för insjuknande:
Klockslag för insjuknande:
Symtom: (illamående, kräkning, diarré, buksmärta, huvudvärk eller feber)
Hur länge var du sjuk?
Eventuell diagnos (om du haft kontakt med läkare):
Har du någon allergi mot vissa livsmedel, isåfall vilken:
Kommer du ihåg vad du åt inom 48 timmar före du blev sjuk, beskriv: